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治肝硬化腹水
补充说明：治肝硬化腹水
a******W 2014-08-10 19:11
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医生回答(3)
罗成志 主治医师 三甲
提问
治肝硬化腹水可以考虑利尿剂治疗、腹水穿刺引流、肝移植、腹水超滤回输等方法。如果症状没有改善或者加重，应尽快就医。
1.利尿剂治疗
利尿剂通过促进钠离子和水分排泄来减少体内液体积聚，常用药物包括、螺内酯等。肝硬化导致肝脏对利尿剂代谢产生影响，引起水肿和腹水形成。利尿剂可改善这些症状并缓解腹水。
2.腹水穿刺引流
腹水穿刺引流通常在医院门诊部由经验丰富的医生操作完成，患者平卧位，局部消毒后使用针头穿刺腹壁抽取腹腔内积液。此方法旨在迅速减轻腹腔压力和缓解呼吸困难。对于急性大量腹水或伴有严重心肺功能障碍者尤为重要。
3.肝移植
肝移植是将健康的肝脏移植物从供体取出后立即植入接受者的体内，手术时间较长且需高度专业团队执行。肝移植适用于晚期肝硬化伴顽固性腹水及并发症患者。该手术能够恢复肝脏正常生理功能，改善预后。
4.腹水超滤回输
腹水超滤回输是在循环血液中放置一个半透膜过滤器，利用正压或负压促使腹水透过膜进入透析液中，然后将透析液送回到患者的血液循环中。腹水超滤回输能快速降低腹水体积，同时不影响血容量稳定；主要针对急性发作或重度腹水病例。
在治疗肝硬化腹水中，应注意营养支持治疗，如给予高蛋白饮食，有助于维持蛋白质平衡，促进腹水吸收。此外，应避免食用含盐量高的食物，以免加重水肿。
2024-02-16 07:23
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刘桂芝 主任医师 西安华仁医院
擅长：擅长中西医治疗肝病，肝硬化，肝硬化，乙肝大小三阳，丙肝，脂肪肝，肝功异常等疑难杂症。
提问
肝硬化腹水可以通过饮食调理、药物治疗、手术治疗、放射治疗、中医治疗等方式进行治疗。
1、饮食调理
肝硬化患者出现腹水症状，可能是由于肝功能损伤导致低蛋白血症，使血浆胶体渗透压下降而引起的。建议患者可以适当进食富含蛋白质的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉等。同时，患者也可以适当进食富含维生素的食物，如西红柿、香蕉、苹果等，可以补充机体所需要的营养物质，也可以促进肝脏组织的修复。
2、药物治疗
如果肝硬化患者出现腹水症状，建议患者可以在医生指导下使用、螺内酯等利尿剂进行治疗，促进体内多余水分排出，缓解腹水症状。同时，患者也可以遵医嘱使用复方甘草酸苷、双环醇等药物进行护肝治疗。
3、手术治疗
如果肝硬化患者腹水症状比较严重，通过上述治疗方式效果不佳，则可以通过手术的方式进行治疗，如经颈内静脉肝内门体分流术、肝移植术等。
4、放射治疗
肝硬化患者可以通过放射线的方式进行治疗，能够破坏肝脏细胞，从而改善肝硬化的情况，在一定程度上能够缓解腹水的症状。
5、中医治疗
肝硬化患者可以通过针灸、按摩等方式进行辅助治疗，可以促进局部血液循环，在一定程度上也能够缓解腹水的症状。
在日常生活中，患者要注意做好保暖措施，避免着凉，同时要注意休息，避免过度劳累。如果患者出现不适症状，建议及时就医治疗。
2015-01-15 16:31
举报赵清生 主治医师 三甲
提问
一,营养及监护
针对腹水治疗期间,不能忽视对原有肝病的营养治疗.对腹水的监护,注意：1,观察精神状态,扑翼样震颤出现等；2,每天测体重；3,记出入量；4,经常查电解质,尿素氮及肌肝；5,反复查原来肝病.
二,卧床休息
在卧床休息为主的情况下,根据病人情况适当活动.
三,限盐限水
每日钠不超过500mg（氯化钠
3.75g),固1g氯化钠含钠0.4g.一般食谱中不加食盐已含氯化钠2—4g,所以说,每日要求无盐饮食.如好转后稍放宽,但每日仍须在1.0—
1.5g,有些患者,禁盐或限盐后,不明显影响饮食,但有些患者,盐少后明显影响饮食,这就要放宽限盐标准,绝不能明显影响饮食.
一般入水总量限于1000—1500ml,如血钠低于130mmol/L,更应严格限制水的摄入,每日1000ml以内.在用利尿剂大量利尿后,须要控制饮水量,以免造成低钠血症,后者是肝硬化预后不良的标志之一,而其主要治疗为严格限制水的摄取.
在有腹水或腹水倾向的肝硬化患者,如果静脉滴入液体可促使腹水发生或加重,当停止输液或服利尿剂时,如腹水能迅速减轻或消失,称此为输液腹水综合症.因此肝硬化伴腹水患者,尽量不要输液,要输液也是量越少越好.
四,利尿剂
1,重视是否伴有水肿
腹水伴水肿者,可迅速大量利尿,不出现副作用.固同时有部分水肿液被排出.但水肿一旦消失或仅有腹水而无水肿时,用利尿剂要缓慢,防低血容
量,电解质紊乱及氮质血症.体重降低标准为：有周围水肿,每日以1kg为宜,无周围水肿,每日以0.5kg为宜.
2,药物的选择
①,安体舒通：为首选药物,与醛固酮竞争受体,每天最大量400—600mg,顿服.但要逐渐增加量,因2—4天方可起效.男性乳房发育或服药后
有反应者忌用.可易为氨苯喋啶.本类药物保钾利尿剂
.②,速尿：利尿速度快,力量大,为排钾利尿剂,每天最大量为240mg,主张早晨顿服好.同安体舒配合用,比例为安体舒：速尿=100mg：40mg.
③双克：双克也为排钾利尿剂,用法同速尿.最大量可达每日200mg.
以上药首选安体舒通,如果利尿不理想,可首先配以速尿,但用药时间较长后,可交换用,以恢复人体的敏感度.
3,用药方法：①,对于初次腹水,而且腹水时间不长,没有用过利尿药或初用利尿药的患者.患者住院卧床休息,禁盐,限入量小于1000ml,连续
5日.如产生自发性利尿最好.如无明显疗效,可改
用利尿药.②快慢兼用法用利尿药：将肝硬化腹水及周围浮肿的利尿治疗分两个阶段：第一阶段水肿期用快速利尿法；第二阶段为水肿基本消退后,用缓慢利尿法,
以清除剩余的腹水.具体办法为：口服速尿80—200mg
及安体舒通100—400mg,达到每日排出的尿量可使体重下降1kg以上,至周围水肿基本消失,血浆肌肝浓度略增时,立即进入缓慢治疗阶段.依据患者对
药物的反应情况减少剂量 ,维持体重每日减少0.4—0.5kg .如腹水不伴有周 围水肿,直接采用缓慢利尿法.
③,并发症常引起电解质紊乱,并导致肝性脑病或肝肾综合症发生,但这些并发症,多发生于周围水肿消退之后并持续用利尿药者.特别是低钠,低氯及
高钾血症都发生在水肿消失之后.所以说,水肿消失之后,利尿一定要慢,并要治本,不要一味利尿.④,利尿剂无效指征,应用严格钠水控制,及充分使用利尿剂
后,经过一定时间无明显疗效,称为难治性腹水.此时利尿剂不可无限期使用,也不可无限量地增加.如有低钠血症或肝肾综合征时,用利尿剂反而有害.A住院6
周以上,经严格的内科治疗,虽水肿有所减轻,但仍有明显腹水；B出现肾功能不全,血浆肌肝大于2.4mg%,尿素氮大于40mmol/L.对这些人立即停
用利尿剂,改腹水排放,腹水浓缩回输.
四,排放腹水法及腹水浓缩回输
属于二线疗法,治疗
利尿剂较差的患者,一次性量的问题,要根据患者身体情况定,如身体状况好,可将腹水一次性排完,如有肝性脑病倾向,特别是不伴有周围水肿者,排放量不可太
多,3000ml左右.但排放后,一定要根据经济输白蛋白以扩容,每1000ml输入白蛋白6—10g,要求连续输够,不要间断.如经济条件差可输入低
右.以防止发生循环功能紊乱.由于合成的胶体在体内半衰期低于24小时.而白蛋白的半衰期为21天,因此白蛋白效果好,排放腹水后仍需利尿剂以维持.腹水
浓缩回输可保留部分白蛋白和电解质,回输后也需输白蛋白,但量可以少.回输尽可能少用肝素,以防腹腔出血.本人曾见二例.以上操作一定无菌.对腿不肿,但
腹水量大,本法首选,不可大量利尿.
五,白蛋白的应用对有低白蛋白血症的腹水患者,从理论上讲补充白蛋白是合乎逻辑的,应用白蛋白后病人感觉舒适,食欲增加,尿量增多,腹水减少.但从远期疗效看无明显优点,所以说白蛋白不可输入太多,况且较昂贵.
六,腹水的诊断和鉴别诊断
肝硬变不典型腹水须确定是肝硬变本身表现,还是并发症出现,并须与癌肿,结核,门静脉血栓形成,胰性,心源性,下腔静脉阻塞,布查氏综合症,肝小静脉闭塞,肾病综合症等鉴别,血性腹水要排除肿瘤,但并一定都能找到占位.
由于SBP（自发性细菌性腹膜炎）,起病隐匿,无特异性症状,仅靠临床表现难以诊断,具有下列情况应考虑SBP的存在.①临床上不同程度腹痛,腹
泻,发热及腹部压痛和反跳疼；②无其它原因可解释的氮质血症；③周围血白细胞或中性粒细胞升高及可排除其它部位感染；④腹水白细胞数大于0.02
109/L,由于大量腹水使炎症细胞被稀释,且细胞数往往还不到诊断标准.⑤顽固性腹水,腹水时间长.
另外,并存结核性胸,腹膜炎并不少见,一定要高度重视,常见于青壮年,多数在40岁以下,女性略多于男性,①可发现原发性结核病灶及低热,盗
汗,消瘦,贫血,不典型腹痛.②腹膜刺激症不明显,腹痛轻,无反跳痛,腹水少时可触及腹壁柔韧感或肿块.③结核菌素试验阳性.④抗结核治疗效果好.
治疗：头孢噻 钠4.0g,重者用进口罗氏芬每日4.0g,疗程7—14天,严重可延长.对疑诊者可选用氧氟沙星,病情较重可配甲硝唑,也可腹腔生理盐水灌洗并注入抗生素,坚决反对腹水患者一律
用头孢噻 钠配合氧氟沙星,初次腹水或腹水不严重者不需要用, 有些患者单用氧氟即可.固肝硬脂发生SBP统计为50%左右.所以肝腹水患者大概一半需要用抗生素,一半不需要用.咱们应用比例太大.
七,血管活性药的应用
最常见的药为654—2,多巴胺,酚妥拉明,皆可以扩张肾血管及肝内各血管床,可以10%葡萄糖250ml+多巴胺40mg+酚妥拉明20mg,
按每分钟20—30滴,每天一次.根据表现及血压调整滴速,每天可配50%葡萄糖20ml加速尿40mg静注,7天一疗程.对心脏病人和甲亢慎用.也可用
低右300ml加654—2
20—40mg,按20滴/分,每天1次,滴完后静注速尿40—80mg,7—10天一疗程.此外654—2加低右加多巴胺加速尿或多巴胺加酚妥拉明加低
右加速尿较单用效果好.本人主张用低右加654—2,固低右可扩容.
八,甘露醇的应用
因顽固性腹水其一原因为有效血容量减少,可用20%甘露醇250ml加速尿80mg静滴,连用12日或视情况变化.尤其对低钠血症效果更好.固用甘露醇排水多于排钠,且可扩容.
九,胃苓汤加补络补管汤的应用
对肝硬化,腹水,上消化道出血,要常规用,疗效确切.根据情况可每日,隔日用.可起到利尿,止血,预防出血,软化肝脾作用.
十,氨基酸的应用
肝硬化腹水之人,输液量不能过大,饮食正常只需用保肝液200ml即可,不需要用氨基酸,如饮食差较明显可输氨基酸用肝安,不用复合氨基酸,因液量太多,影响本不稳定的内环境,且可加重腹水.
十一,电解质的平衡
肝硬化腹水的人大多缺钾,所以每步液内都要加够足量的钾,不要看检验单不缺钾就不补钾是错误的.除非有肾功能不全,补钾浓度为0.03%,缺钾与
缺镁同步,尽可能用钾镁液,根据检验结果,及时补葡萄糖酸钙,低钠血症在顽固性腹水中多见,多为限盐不限水造成的,要注意限水,并不断查电解质,也有低氯
血症,低钠补生理盐水,低氯可补氯化钾,氯化钙.
十二,肝硬化并发症
并发黄疸,不须用茵枝黄,清开灵一类,固增加液量,只须治腹水即可,要意识到合并黄疸者难治,复方益肝灵等保肝药更不需用.
并发肝性脑病者,按肝性脑病治疗,但要注意预防,如利尿速度太快,放腹水太多,水电解质紊乱.
并发上消化道出血,用扩容治疗有诱发的可能,但顽固性腹水多为低血容量,不要有太多顾虑.
2014-08-10 19:11
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肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。临床上早期由于肝脏功能代偿较强，可无明显症状；后期则有多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现，并常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染、癌变等严重并发症。肝硬化在我国以20～50岁的男性多见，青壮年的发病多与病毒性肝炎(乙型、丙型)及某些寄生虫感染有关。
