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动脉导管未闭
补充说明：动脉导管未闭
a*****8 2009-06-06 10:10
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王玉超 其他
擅长：儿科
提问
动脉导管原本系胎儿时期肺动脉与主动脉间的正常血流通道。由于该时肺不司呼吸功能，来自右心室的肺动脉血经导管进入降主动脉，而左心室的血液则进入升主动脉，故动脉导管为胚胎时期特殊循环方式所必需。出生后，肺膨胀并承担气体交换功能，肺循环和体循环各司其职，不久导管因废用即自选闭合。如持续不闭合，则构成病态，称为新生儿动脉导管未闭（症）。应施行手术，中断其血流。先天性心脏病动脉导管未闭并存于肺血流减少的紫绀型心脏病时，导管是其赖以存活的重要条件，当作别论。新生儿动脉导管未闭是一种较常见的先天性心血管畸形，占婴儿先天性心脏病总数的12～15％。女性约两倍于男性。约10％的病例并存其他心血管畸形。
动脉导管未闭诊断要点：
1．症状取决于分流量的大小。分流量小者可无症状，分流量大者有呼吸急促、多汗、喂养困难、反复呼吸道感染等。
2．心血管体征，可见心前区搏动；于胸骨左缘二，三肋间摸到连续性震颤。典型者局部可闻及机器样连续性杂音；可触及脉搏跳动、毛细血管搏动及股动脉枪击音。
辅助检查
1．x线胸片可见肺血多，心脏一般不扩大。
2．心电图无特异性，正常者不除外本病。
3．超声心动图对诊断本病有重要意义。尤其测量主动脉根部与左房内径比(A0：LA=1：1．3)，比值增大为异常。二维超声可直视动脉导管，有左向右分流。注意与胎儿持续循环鉴别。
处理原则：
一．避免缺氧：缺氧可使动脉导管不关闭，也可使已关闭的导管再开放。
二．药物疗法：对新生儿动脉导管未闭患者采用非甾体类抗炎药物消炎痛抑制环氧合酶阻止前列腺素合成,以抵消其扩张动脉导管的作用,促使导管收缩闭合；虽然可能再开放，70％以上的动脉导管最终可得到闭合。
三．介入性疗法：1983年钱晋卿引进经动脉途径填塞法，并制造了各种器材。填塞法不需开胸，简便安全，且无开胸手术所具有的风险和所引起的并发症，患者恢复迅速，住院2—3天即可出院。
四．手术疗法：在气管插管全麻下，新生儿动脉导管未闭患者处右侧卧位，右胸背部垫高，手术一般采用左胸侧后切口，经第4肋间或骨衣内切除第5肋骨经肋床进入胸腔。在肺动脉部位可扪到细震颤即可证实诊断。然后以导管处为中心，纵向剪开降主动脉表面的纵隔胸膜，再沿主动脉表面向前进行解剖，直至充分显露导管。如此，左侧迷走神经、喉返神经和肺动脉端导管表面的心包返折处均被拉向前方，脱离导管本身，因而可免受损伤。若导管粗短或伴肺动脉高压者，手术医师应在导管上、下缘的降主动脉套以线绳，以便必要时阻闭降主动脉以控制意外出血并可以在手术中保护喉返神经。以弯形直角钳(米氏钳)自导管下方沿着主动脉壁向导管后壁滑动，待导管全长游离后，参照导管的具体情况、器械条件和手术医师的技术能力和经验等，分别选用下列闭合导管的手术方式。
(一)导管结扎术 又分单纯结扎法和加垫结扎法。
1.单纯结扎法
系用两根粗线绕过导管作双重结扎，或在主动脉侧作荷包缝合结扎，或在两结扎线之间附加贯穿缝合结扎。适用于导管细长而富于弹性的新生儿动脉导管未闭患者。
2.加垫结扎法
系用宽如导管长度的涤纶布片，捲成略细于导管直径的圆柱状，将其游离缘与卷体缝固，并保留布卷中段作结后的线备用，缝拢布卷两端以防其松散。将布卷顺置于导管上，以绕过导管的两根粗线将其结扎于导管上，并将两结扎线分别与留置于布卷上的缝线相互作结，以防卷垫滑动。此法系结扎线着力于卷垫上将导管腔压闭，而结扎线对导管壁的扯割力甚微，可避免像单纯结扎法导管壁有被结扎线扯裂的危险和导管复通之虞。导管粗大时主动脉端先用棉线结扎以降低导管结扎的张力再如上面方法结扎。结扎后彻底止血，缝合纵隔胸膜，吸尽胸腔积液，放置胸腔引流管，双7号丝线跨肋骨三针关闭胸腔，关胸前充分膨肺防止术后肺不张。皮肤切口可吸收线皮内缝合。
加垫结扎法特别适用于导管粗大、导管壁弹性较差(如并发肺动脉高压或曾患导管内膜炎)的病例。
(二)导管切断缝合术
用两把专用无创伤导管钳，分别夹在导管的主动脉侧和肺动脉侧尽端。如导管较短，其主动脉端可用长弯动脉钳或Potts-Smith钳夹在降主动脉上，以扩大导管的长度。在两钳之间边切边用3-0无创伤针线连续缝合导管的主动脉切端，待导管切断后再连续缝返起针处作结，继之连续往返缝合导管的肺动脉切端。导管切断缝合术要求有质量可靠的导管钳和良好的血管缝合技术，否则手术时有出血致死的危险。
(三)导管钳闭术
适用于直径在2cm以内、管壁弹性较好的导管。用特制的动脉导管钳闭器，于导管的主动脉端及肺动脉端各钳闭1次，使钳闭器内装的成排钛钉穿过导管的前后壁而弯曲将其压闭(钉书机原理)。由于局部操作空间较小，妥贴安放钳闭器有时会遇到困难，甚至引致导管壁损伤出血，应引起警惕。
(四)其他手术方式
导管手术后复通的病例再次手术时，可切开心包，在导管的肺动脉起始部绕以粗线加垫结扎之。导管壁钙化、动脉瘤形成或窗形动脉导管的病例，可在阻断导管处近、远端主动脉血流的情况下，切开主动脉，以涤纶织片缝补导管的主动脉内开口。为防止阻断主动脉血流引起脊髓缺血性损伤，宜在低温麻醉下施行，必要时采用近、远段主动脉转流法——在主动脉阻断的近、远端之间，以口径不小于1cm、内壁具有防凝作用的特制管道“架桥”，使阻断主动脉时，血流通过管道供应降主动脉;如无特制管道，亦可用质佳的塑料管，但为防止转流过程中塑料管内发生血凝，可按1mg/kg经静脉注入肝素。晚近，对难以用上述方法安全地完成手术者，采用前胸正中切口，在体外循环低温条件下，切开肺总动脉，从腔内缝闭或以涤纶织片缝补导管开口;为防止操作过程中气体进入主动脉，宜取头低位，采用低流量灌注法，如此，既可防止发生体动脉气栓，又不致因导管口处血流过多，影响操作。
对肺动脉高压已达临界水平的病例，手术中在闭合导管操作之前，应作导管阻断试验，如在15分钟的阻断期内血压及心电图无显著改变，再完成闭合导管手术，否则应放弃手术。
为提高动脉导管闭合术的安全度，可在游离及处理导管之前，在导管处近、远端的主动脉上套置纱带，以备不测时勒紧纱带控制出血。在闭合导管操作之前，麻醉师给予适度降压措施，使动脉收缩压维持在12.0kPa(90mmHg)左右，有助于减少导管破裂出血的机会。
有新生儿动脉导管未闭的病人，不管导管粗细，原则上，都可以予以治疗。开刀手术治疗和不开刀的介入治疗两种治疗的效果都很好，差别是开刀花费少，但创伤大些。介入方法创伤小，但花费多。
2009-06-06 18:14
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本病较多见，占先心病总数15％，女性多见。婴儿出生后10－15小时，动脉导管即开始功能性闭合。生后2个月至1岁，绝大多数已闭。1岁以后仍未闭塞者即为动脉导管未闭。
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治疗慢性动脉闭塞症（血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症）引起的四肢溃疡及微小血管循环障碍引起的四肢静息疼痛，改善心脑血管微循环障碍。脏器移植术后抗栓治疗，用以抑制移植血管内的血栓形成。小儿先天性心脏病动脉导管未闭，用以缓解低氧血症，保持导管血流以等待时机手术治疗。
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1 用于高血压、瓣膜性心脏病、先天性心脏病等急性和慢性心功能不全。尤其适用于伴有快速心室率的心房颤动的心功能不全；对于肺源性心脏病、心肌严重缺血、活动性心肌炎及心外因素如严重贫血、甲状腺功能低下及维生素B1缺乏症的心功能不全疗效差；2 用于控制伴有快速心室率的心房颤动、心房扑动患者的心室率及室上性心动过速。
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