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子宫内膜易位
补充说明：子宫内膜易位
r*c 2005-03-11 17:09
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郑明存 其他
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当子宫内膜不在其正常部位,而出现在人体中的任何其他部位时,即称为子宫内膜异位症.异位的子宫内膜在结构和功能上与正常的内膜相同,由腺体和间质组成,如存在在子宫肌层内被称作内在性子宫内膜异位症.根据病灶是弥散性还是局限性而分别称之为子宫肌腺病或子宫肌腺瘤.,但更好的称肌腺症(adenomyosis).如果宫内膜存在在子宫外,(包括宫颈及子宫体浆膜层)时,就称作为外在性子宫内膜异位症(endometriosis externa),或真子宫内膜异位,它可以在盆腔,腹腔,或在更远的位置.但主要在真盆腔,虽然这两种情况组织学是相同的,但它们可能具有不同的来源和发生在不同类型的病人.
外在性子宫内膜异位症最常发生的部位是卵巢、子宫骶骨韧带、盆腔膜腹等处,当剖腹取胎或剖宫产术时,子宫内膜组织可随宫内容物流出而污染腹壁伤口,并种植于其中,形成腹壁子宫内膜异位症,也属外在性子宫内膜异位症.
异位的子宫内膜波及的部位较广，可侵入包绕盆腔的腹膜、悬吊子宫的韧带、子宫的近邻一——膀胱、直肠，以及大网膜、阑尾、小肠、腹壁切口，远至肝脏、胆囊、肾脏、肺脏、胸腔、四肢肌肉及骨骼等脏器。及有发生在前庭大腺内的异位病灶，有时输卵管壁亦可以被累及，往往难与慢性输卵管炎相鉴别。
子宫内膜异症是一种较常见的妇科疾病. 1860年由Von Rokitansky首先提出了此病的存在.多见于30-40岁的育龄妇女, .特别是连续五年无月经中断的妇女. 发病率并逐年呈上升趋势，大约为5-10％的妇女,但怀疑有一个更高的发病率.一般在初潮前不发生,但在20岁前的年轻患者也并不罕见. 绝经期的异位子宫内膜逐渐萎缩吸引,妊娠和口服性激素抑制排卵,均能防止本病的发展,因此,认为它的发病似与卵巢的周期性排卵有一定的关系.偶可遇到绝经后多年直至70-80岁的老年妇女患子宫内膜异位症的,说明在绝经若干年后,卵巢尚有可能分泌少量的雌激素.
症状主要包括:痛经、腰痛、月经紊乱、月经过多、性交痛和不孕。
2005-03-11 19:05
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提问
子宫内膜异位症（简称内异症）是一种妇科的良性疾病，临床发病率高，在妇科腹腔镜手术中的发生率约为３３％～４５％。常见的临床主诉是盆腔疼痛和不孕。疼痛表现有痛经、下腹痛及性交痛；３０％～５０％的患者伴有不同程度的不孕。这一高比例的临床发生率已使内异症作为一个较重要的公众健康问题而受到关注。据统计，仅用于内异症住院病人的医疗费用在１９９２年就已达５亿７千９百万美元。
有关内异症的治疗理念，长期以来存在着一个较大的理论上的误区，即药物治疗可以使内异症的病灶退缩、变性，以至最终消失。然而，临床研究观察到，现有的药物治疗可改善异位的内膜病灶，表现为生育学会（ＲＡＦＳ）评分下降，病灶部分或暂时性的消退，但不能完全吸收或愈合。异位的内膜与治疗前一样，始终都具有代谢活性的再生长潜能。只要卵巢的内分泌功能旺盛，疾病复发就是可能的。
内异症的药物治疗
因内异症最根本的生物学特性是雌激素依赖，目前治疗内异症的药物均通过拮抗雌激素作用、抑制雌激素合成或释放等不同的环节而发挥作用，所以治疗药物主要包括孕激素、睾酮类衍生物以及释放激素激动剂ＧｎＲＨ－ａ。
孕激素是治疗内异症的经典药物。近年的研究结果表明，孕激素拮抗雌激素、治疗内异症的作用主要是通过下列机制完成——抗血管形成、抗炎性反应和免疫调节，对子宫内膜细胞增殖的降调节，以及增加细胞的凋亡。常用的药物为甲羟孕酮ＭＰＡ，剂量一般为３０～５０ ｍｇ／ｄ口服，连用３～６个月。该药不良反应轻微，主要为突破性出血，体重增加等，发生率约为１０％。
睾酮类衍生物主要是在卵巢的水平通过抑制雌激素生成，耗竭雌激素受体等机制发挥治疗作用。常用的药物有达那唑ｄａｎａｚｏｌ，剂量６００ ｍｇ／ｄ口服；孕三烯酮 ｇｅｓｔｒｉｎｏｎｅ，剂量２．５ ｍｇ，每周２次口服，连用６个月。主要不良反应为潮热、皮肤痤疮、体重增加等；发生率约为３０％～６０％。
ＧｎＲＨ－ａ通过在下丘脑－垂体水平抑制的释放，进而抑制卵巢雌激素的释放而达到治疗作用。常用药物为醋酸亮丙瑞林、曲普瑞林等，剂量３．７５ ｍｇ／２８ ｄ肌注，连用６个月。主要不良反应为潮热、睡眠不良，发生率６０％～９０％；阴道干涩、关节疼痛、头痛、突破出血的发生率为２０％～３０％。因此，目前主张ＧｎＲＨ－ａ与雌激素反向添加ａｄｄ ｂａｃｋ合用的治疗方案。
１．内异症疼痛的药物治疗
现有药物治疗内异症引起的疼痛均有较好疗效。有研究显示，在与安慰剂的随机对照研究中，治疗组分别以ＭＰＡ ５０ ｍｇ／ｄ，达那唑６００ ｍｇ／ｄ，ＧｎＲＨ－ａ ３．７５ ｍｇ／２８ ｄ治疗３～６个月后，病人疼痛缓解率均达８５％～９０％。ＧｎＲＨ－ａ与雌激素反向添加治疗不影响疼痛的缓解率。显然，在治疗效果相等的前提下，选择不良反应轻，价格便宜的药物更加合理。孕激素当之无愧地成为首选药物。
上世纪５０年代Ｋｉｓｔｎｅｒ使用大剂量口服避孕药（雌孕激素合剂）治疗内异症取得良好疗效。但因其副作用，至７０年代中期起，逐渐以单一孕激素治疗取代雌孕激素合剂。上世纪末至本世纪初，小剂量单相口服避孕药ＯＣ作为临床试验中ＧｎＲＨ－ａ的对照药物，其治疗内异症的作用重新引起广泛关注。这种小剂量单相复方孕激素ＯＣ中，每片孕激素的含量为０．１５ ｍｇ，雌激素含量为０．０２ ｍｇ。唯一的一项前瞻性随机对照试验Ｖｅｒｃｅｌｌｉｎｉ ｅｔ ａｌ，１９９３的结果表明，ＯＣ缓解痛经、非经期疼痛的效果与ＧｎＲＨ－ａ无明显差别；ＯＣ能明显缓解深部性交痛，但效果略逊于ＧｎＲＨ－ａ。ＯＣ的周期性应用是目前内异症治疗过程中仅有的能使月经每月来潮的药物。然而，在治疗中，病人痛经的症状可能得不到完全缓解。１９９７年至２００３年，先后有３篇研究论文报告了连续小剂量单相ＯＣ治疗内异症的结果。其中，２００３年Ｖｅｒｃｅｌｌｉｎｉ等报告５０例，病人在周期服用ＯＣ、痛经复发后，改为连续服用。在２年随访期内，病人对于治疗的总满意率为８０％，中重度不良反应的发生率为１４％。由此，小剂量单相ＯＣ以其使用方便、疗效肯定、不良反应轻微、且价格低廉的优点，被许多学者推选为治疗内异症的一线药物。
然而，在ＯＣ中发挥治疗作用的孕激素含量仅为０．１５ ｍｇ，其治疗内异症的机制在于抑制子宫内膜增殖，这一特点必然使其的治疗作用表现得比较温和。临床上许多重度内异症病人，特别是盆腔器官重度黏连，引起输尿管梗阻、肠管狭窄者，应该选择具有强大抗炎作用的大剂量孕激素治疗为宜。国外一些学者建议，对于用ＯＣ治疗内异症３个月无效者，应更换孕激素。此外，对于ＯＣ治疗中疼痛未能完全缓解的患者也可选用非类固醇类抗炎药ＮＳＡＩＤｓ。国内目前临床使用的单相ＯＣ有妈富隆，每片孕激素的含量为０．１５ ｍｇ，雌激素含量为０．０３ ｍｇ。
２．内异症不孕的药物治疗
临床试验结果表明，与不治疗或安慰剂相比，达那唑、孕三烯酮或ＭＰＡ治疗均不能提高内异症不孕的妊娠率。也有随机试验分别比较了ＧＮＲＨ－ａ、孕三烯酮或ＯＣ与达那唑治疗内异症不孕的效果，未发现显著差别。因此，研究者一致认为，现有治疗内异症的药物对改善内异症的不孕，疗效很差。然而，对于准备接受体外受精（ＩＶＦ）的内异症患者，使用ＧＮＲＨ－ａ治疗后立即开始ＩＶＦ周期，能明显提高成功率。
３．内异症术前和术后的药物治疗
目前尚缺乏随机对照试验观察术前用药对内异症治疗的效果。现有的４篇可评价疗效的研究报告，包括约１２００例患者。病人虽有ＲＡＦＳ评分下降和疼痛缓解，但因无对照组或为回顾性对照研究，其结果值得质疑。
近１５年内，国外共有７项随机对照研究（共纳入７４９例内异症病人）观察了术后用药治疗内异症的效果。手术治疗内异症后，约有４０％～６０％的患者疼痛的症状在１～２年内复发。术后辅助药物治疗旨在延缓症状复发的时间。７项研究中的５项通过６～３６个月的随访观察，病人疼痛复发的比值比（ＯＲ）为０．５４，提示术后药物治疗能延缓疼痛复发。３项研究观察了ＧＮＲＨ－ａ术后治疗３～６个月，１项达那唑或ＭＰＡ治疗６个月，１项达那唑治疗３个月，妊娠的ＯＲ为０．７７，提示术后药物治疗不能改善生育率。
内异症的手术治疗
内异症手术治疗的方式主要包括以下几种：（１）微创手术，用于轻微内异症伴发不孕的患者，手术可操作病变很少。（２）保守性手术，切除肉眼可见病变。（３）半保守性手术，切除子宫，保留卵巢。（４）根治性手术，切除全子宫、双侧附件。保守性手术一般可以通过腹腔镜来完成。需要切除子宫的患者，通常症状明显，盆腔黏连重，以开腹手术比较安全。目前认为，手术治疗内异症的适应证主要为不孕和内异症囊肿。 腹腔镜和开腹手术治疗内异症的疗效和预后相近。
１．不孕的手术治疗
手术是治疗内异症引起不孕的标准化途径。腹腔内病灶被切除或烧灼后，输卵管周围的内环境包括激素及巨嗜细胞等免疫因素的改变均有利于受精卵的活动。手术同时可分离输卵管周围的黏连，加强受孕效果。有研究表明，手术干预后，较药物治疗或不干预者妊娠率高３８％。大多数妊娠出现在术后的１～２年内。一项准随机研究和５项队列研究的结果表明，与不治疗和药物治疗比较，腹腔镜手术后妊娠的ＯＲ为２．６７，提示有益于妊娠。Ｇｕｚｉｃｋ统计，腹腔镜激光手术后，总妊娠率为５６％，月生育率为９．７％。尚无前瞻性随机研究比较腹腔镜和开腹手术对于妊娠的影响。现有临床试验的荟萃分析表明，腹腔镜和开腹手术治疗内异症不孕的效果均优于药物和不治疗，但两种方法之间无显著差异。Ａｄａｍｓｏｎ等报告，对于微、轻度内异症不孕病人手术治疗后，３年内的累积受孕率，腹腔镜与开腹手术无显著差异。对于中重度内异症，腹腔镜手术组的妊娠率高于开腹手术组。
２．疼痛的手术治疗
如前所述，手术治疗后应辅助药物治疗以延缓疼痛的复发。对于腹腔镜术后疼痛持续存在、并有大块病变的患者，采用开腹手术有助于切除病灶，改善症状。
综上所述，对内膜异位症治疗方案的选择，首先必须认识到内异症是雌激素依赖性疾病。任何未将卵巢切除，只是使卵巢功能暂时抑制，或仅切除病灶而保留卵巢功能的患者，在治疗完成后的或长或短的时间内，均有面临疾病再复发的可能。其次，治疗方案的选择还要根据患者的年龄、对生育的要求、病情（包括症状及体征）的轻重而有所不同。要辩证的分析及个体化的设计治疗方案。
１．对于已经有子女、症状与体征均不重者，可采用常规剂量的口服避孕药治疗 或是定期随诊的期待疗法。如果症状及体征很明显者，要求减轻疼痛，且内异症的诊断已经过手术证实，或临床诊断比较明确者，则需根据年龄等因素采取不同的方案：(1)年轻生育年龄的患者，处在卵巢功能旺盛时期，不考虑手术治疗。因为对年轻患者 如果手术 在切除病灶后 必将保留卵巢，则将来仍有病灶复发的可能。术后虽辅加药物 也只能暂时延缓复发，以后还可能要继续反复用药。既然手术治疗不能起到根治的作用，为了避免反复手术的痛苦 可直接采用药物治疗６～９个月，使症状缓解或疾病静止数年。以后若再复发 再重复用药。多疗程的反复 可延续到围绝经期，则罕有再复发的可能了。(2)围绝经期患者，先采用阶梯化药物治疗，对症状不能控制者，则在行病灶切除的同时 切除子宫及双附件是一种根治的方法，术后应用性激素补充疗法。
２．对于切盼生育的患者 则不论病情轻重 均行腹腔镜或剖腹手术治疗为宜。因为单纯药物治疗，对改进生育效果甚微。只有手术治疗 在切除或烧灼病灶后，紧接着进行医疗技术助孕可获得较好的受孕效果。
2005-03-11 19:05
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丁向明 主治医师 三甲
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子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜，在子宫被覆面及宫体肌层以外的地方生长繁殖而形成的一种妇科疾病。临床表现有时与病变程度很不相符，临床表现很严重的患者，其病变可能是轻度的或局限的，而病变广泛甚至盆腔解剖结构严重变形的患者，其临床表现却很少。
2014-04-21 13:21
举报吴水全 主治医师 三甲
擅长：全科
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有一定的可能，子宫内膜易位症可以影响受精卵的着床可以导致不孕，一般药物治疗的效果不是很明显，最快捷最有效的是采用微创治疗，一次性治愈。
2014-04-16 22:53
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正常情况下，子宫内膜覆盖于子宫体腔面，如因某种因素，使子宫内膜在身体其他部位生长，即可成为子宫内膜异位症。这种异位的内膜在组织学上不但有内膜的腺体，且有内膜间质围绕;在功能上随雌激素水平而有明显变化，即随月经周期而变化，但仅有部分受孕激素影响，能产生少量月经而引起种种临床现象。患者如受孕，异位内膜可有蜕膜样改变。这种异位内膜虽在其他组织或器官内生长，但有别于恶性肿瘤的浸润。本病发生的高峰在30～40岁。子宫内膜异位的实际发生率远较临床所见为多。如在因妇科其他病行剖腹探查时及对切除的子宫附件标本仔细作病理检查，可发现约20～25%患者有异位的子宫内膜。
复方醋酸棉酚片
用于功能性子宫出血、子宫肌瘤并月经过多及子宫内膜异位症，及由此引起的痛经、经血多、经期长、经期乳房胀痛、腹痛等症。
甲磺酸溴隐亭片
内分泌系统疾病：泌乳素依赖性月经周期紊乱和不育症（伴随高或正常泌乳素血症）、闭经（伴有或不伴有溢乳）、月经过少、黄体功能不足和药物诱导的高泌乳激素症（抗精神病药物和高血压治疗药物）。非催乳素依赖性不育症：多囊性卵巢综合症、与抗雌激素联合运用（如：氯底酚胺）治疗无排卵症。高泌乳素瘤：垂体泌乳激素分泌腺瘤的保守治疗，在手术治疗前抑制肿瘤生长或减小肿瘤面积，使切除容易进行；术后可用于降低仍然较高的泌乳素水平。肢端肥大症：单独应用或联合放疗、手术等可降低生长激素的血浆水平。抑制生理性泌乳：分娩或流产后通过抑制泌乳
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清热解毒，健脾除湿，通络活血。用于附件炎、子宫内膜炎、盆腔炎属湿热下注者。
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